医保是怎么报销的 起付线和封顶线是多少

不少参保人的想法都是“能报销多少就报销多少,一切随缘”。其实,医保的问题并不复杂。我们知道,在看病就医时刷医保卡,如果符合条件的话,就能享受医保报销待遇,减轻不少医疗方面的经济负担。由于各地的医保政策有所不同,很多参保人对医保报销并不是很了解,今天我们就来详细解释一下,医保的具体报销规则。

起付线和封顶线是什么?

起付标准:起付标准也称“起付线”,是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额:最高支付限额也称“封顶线”,是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险基金不再支付。

支付比例:支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下,医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

医保是怎么报销的?

门诊和住院有不同的起付线与封顶线。我们以北京市在职员工报销标准为例,分别介绍一下。

北京城镇职工医保门诊起付线是1800元,也就是说自然年度内,1800元以下的花费是无法用医保报销的,不过挂号费还是可以报销,只是检查、医药费用,需要达到1800元以上。达到起付线的,在职员工在社区医院就医,可以报销90%,其他医院是70%。举个例子,小明今年累计在北京市的门诊就医已经达到1800元以上后,去某三甲医院就医,花费2000元,那么可以报销1400元,报销上限不超过2万元。

住院的情况下,在职员工本年度第一次住院是1300元起付线,第二次以及以后每次是650元起付线。根据大家医疗费用的金额段不同,报销比例也不同。以三甲医院就医为例,花费在1300元-3万之间的,可以报销85%,3万-4万的可以报销90%,最高可报销95%。

比如小明在北京某三甲医院住院花了2万元,那么其中有1300元需要自付,剩下的18700元可以报销85%,也就是15895元,总共需要自己支付4105元。

总而言之,是门诊还是住院、地区不同、参加的医保种类不同、参保人身份不同、就医医院不同、医疗费用不同,医保报销的起付线、封顶线、报销比例等等,都有可能不同。